г. Дзержинск ФГУП "НИИ Полимеров
Дирекция: (8313) 25-25-25, 25-50-00
Департамент продаж: (8313) 27-22-95, 27-10-63, 26-06-02
Факс: (8313) 27-10-81

Заявка на участие в конференции

При заполнении формы просим обратить внимание:

1) поля, отмеченные значком *,  обязательны для заполнения;

2) поле «Почтовый адрес» заполняется при заочном участии (для пересылки тезисов докладов конференции почтой).

Регистрация для участия в Международной Научно-технической конференции "Современные достижения в области клеев и герметиков:материалы, сырье, технологии".

Фамилия*:
Имя*:
Отчество*:
Дата рождения*:
Организация*:
Должность*:
Ученая степень:
Контактный телефон*:
E-mail*:
Почтовый адрес:
Название доклада:
Форма доклада*:
Форма участия:
Пожелания:
Введите цифры, изображенные на картинке: